e-pilepsy

Existujú nové spôsoby liečby. Porozprávajte sa s nami o tom, ako sa zbaviť záchvatov.

O projekte e-pilepsy

E-PILEPSY je celoeurópsky projekt, ktorého hlavným cieľom je zlepšenie informovanosti ochirurgickej liečbe epilepsie (epileptochirurgii) a jej dostupnosti v rôznych krajinách. Chirurgická liečba epilepsie je uznávaným spôsobom liečby v prípade pacientov s farmakorezistentnou ložiskovou
(fokálnou) epilepsiou.

O e-pilepsy

Čo je epilepsia?

Všetci môžeme dostať epileptický záchvat a približne jeden z dvadsiatich ľudí ho v živote skutočne
zažije. Niektorí ľudia však majú v celom mozgu narušenú rovnováhu inhibície a excitácie, čo vedie k
opakovaným generalizovaným záchvatom. Toto narušenie môže byť spôsobené celým radom príčin…

Epilepsia

Čo je chirurgická liečba epilepsie?

Najčastejšie vykonávaným typom operácie mozgu je resekčná operácia mozgu. Resekčný zákrok na iečbu epilepsie sa používa na odstránenie časti mozgu, ktorá spôsobuje záchvaty, čo znamená, že sa môže použiť len u pacientov, u ktorých záchvaty začínajú v jednej časti mozgu. Tento typ epilepsie sa nazýva ložisková (fokálna) epilepsia.

Chirurgická liečba epilepsie

Projekt podporený grantom Európskej
agentúry pre zdravie a ochranu spotrebiteľov

O projekte

E-PILEPSY je celoeurópsky projekt, ktorého hlavným cieľom je zlepšenie informovanosti o chirurgickej liečbe epilepsie (epileptochirurgii) a jej dostupnosti v rôznych krajinách.

Chirurgická liečba epilepsie je uznávaným spôsobom liečby v prípade pacientov s farmakorezistentnou ložiskovou (fokálnou) epilepsiou. Doktori a pacienti však ešte stále nie sú dostatočne informovaní o vhodných kandidátoch a možných prínosoch chirurgickej liečby epilepsie.

Na uskutočnenie projektu E-PILEPSY bolo vytvorené konzorcium 13 centier pôsobiacich ako pridružení partneri, s ďalšími 15 spolupracujúcimi centrami. Hlavným očakávaným výsledkom projektu je zvýšenie počtu a podielu európskych detí a dospelých, u ktorých sa podarí vyliečiť ich
refraktérnu epilepsiu vďaka zlepšeniu poskytovania optimálnej chirurgickej liečby epilepsie v celej Európe.

Medzi oblasti činnosti E-PILEPSY patrí:

  • zlepšovanie dostupnosti informácií
  • pomoc pri výbere pacientov na posúdenie vhodnosti chirurgického zásahu,
  • zlepšenie nástrojov na posudzovanie,
  • zlepšenie analýzy výsledkov vyšetrení, ako aj školenie odborníkov na rôznych pracoviskách, ktorí sa budú zaoberať posudzovaním vhodnosti na chirurgickú liečbu epilepsie.

Čo je epilepsia?

Všetci môžeme dostať epileptický záchvat a približne 1 z 20 ľudí ho v živote skutočne zažije. Niektorí ľudia však majú rovnováhu inhibície a excitácie narušenú buď v celom mozgu, čo vedie k opakovaným generalizovaným záchvatom, alebo je táto rovnováha narušená v jednej časti mozgu, čo vedie k opakovaným fokálnym záchvatom.

Toto narušenie môže byť spôsobené celým radom príčin, napríklad:

  • genetickými
  • poškodením časti mozgu od narodenia,
  • zranením hlavy, mŕtvicou (cievnou mozgovou príhodou) alebo infekciou mozgu
  • časť mozgu sa nevyvíja správne kvôli mozgovému nádoru alebo užívaniu určitých drog či alkoholu.

Epilepsia nie je zriedkavým ochorením; vyskytne sa u 1 z 30 osôb, ale v ľubovoľnom čase má epilepsiu v populácii menej osôb ako 1 zo 100, pretože mnoho ľudí sa uzdraví. Približne jedna tretina osôb s epilepsiou nereaguje dostatočne dobre na antiepileptiká. Pre týchto ľudí sú potrebné iné spôsoby liečby

Čo je záchvat?

Mozog je zložitý orgán, pozostávajúci z vyše 100 miliárd navzájom prepojených nervových buniek, ktoré spracúvajú a uchovávajú informácie; táto sieť nervových buniek vytvára naše myšlienky a emócie, ovláda naše pohyby a umožňuje nám vnímať naše okolie.

Nervové bunky sú tvorené telom bunky s výbežkami nazývanými dendrity, ktoré detegujú určité chemické látky, a vyčnievajúcim vláknom nazývaným axón. Keď je nervová bunka dostatočne „excitovaná“ (nabudená), vyšle do axónu elektrický výboj, čo vedie k uvoľneniu chemických látok na jeho špeciálnych zakončeniach, a tieto chemické látky môžu buď excitovať iné nervové bunky alebo môžu brániť (inhibovať) excitácii iných nervových buniek.

Keby v mozgu dochádzalo len k excitácii, tak by všetky nervové bunky začali naraz vysielať výboje, čo by viedlo k „elektrickej búrke“. Keby bolo v mozgu príliš veľa inhibície, mozog by prestal pracovať. Preto je pre správnu činnosť mozgu potrebná jemná rovnováha inhibície a excitácie.

Pri záchvate túto rovnováhu niečo naruší, čo má za následok príliš mnoho excitácie a následnú „elektrickú búrku“. K tej môže dôjsť v jednej časti mozgu, čo sa nazýva fokálny záchvat, alebo v celom mozgu, čo sa nazýva generalizovaný záchvat. Aj keď elektrická búrka začne v jednej časti, môže
sa rozšíriť do ďalších častí mozgu. Charakter záchvatu závisí od toho, kde záchvat začne a ako ďaleko a rýchlo sa rozšíri.

Napríklad záchvat, ktorý začne v časti mozgu, ktorá riadi pohyby ruky, môže začať šklbaním tej ruky, ale pri postupnom šírení záchvatu môže dôjsť k šklbaniu všetkých končatín a osoba stratí vedomie. Alebo ak sa záchvat začne v oblasti, ktorá riadi emócie, môže sa prejaviť náhlym silným pocitom
strachu a pri postupnom šírení elektrickej búrky môže osoba prestať vnímať svoje okolie.

Záchvaty obvykle trvajú menej ako niekoľko minút, ale potom mozog väčšinou nedokáže správne pracovať až približne štvrť hodiny, čo sa v tej dobe prejaví zmätenosťou a dezorientáciou.

Čo je chirurgická liečba epilepsie?

Ak sa epileptické záchvaty nedajú dostatočne zvládnuť antiepileptikami, môže sa u niektorých pacientov zvážiť operácia mozgu.

Najčastejšie vykonávaným typom operácie mozgu je resekčná operácia mozgu. Resekčná chirurgická liečba epilepsie sa používa na odstránenie tej časti mozgu, ktorá spôsobuje záchvaty. Znamená to, že sa môže použiť iba v prípade pacientov, u ktorých záchvaty začínajú v jednej časti mozgu. Typ
epilepsie, pri ktorej záchvaty začínajú len v jednej časti mozgu, sa nazýva ložisková alebo fokálna epilepsia.

Existujú rôzne typy resekčných operácií mozgu, ktoré sa vykonávajú v rôznych častiach mozgu, podľa toho, kde začínajú záchvaty. Niektoré operácie sa zaoberajú najmä odstránením lézie (poškodenia), ktorú vidno na magnetickej rezonancii – toto sa nazýva lézionektómia. Iné chirurgické zásahy sa týkajú väčších častí mozgu. Môžu zahŕňať celý alebo väčšinu jedného z mozgových lalokov. Mozog sa delí na štyri párové sekcie:

  1. čelový lalok
  2. temenný lalok,
  3. záhlavný lalok,
  4. spánkový lalok.

Operácia spánkového laloku

Najbežnejší typ resekčnej operácie mozgu u dospelých pacientov s epilepsiou sa vykonáva v spánkovom laloku. Spánkový lalok sa nachádza na oboch stranách mozgu priamo nad uchom. Je dôležitý pre reč, sluch a pamäť, a mnoho ľudí s epilepsiou spánkového laloku má preto tiež problémy s
pamäťou.

Resekcia spánkového laloku znamená odstránenie mozgového tkaniva v spánkovom laloku, aby sa odstránilo ložisko záchvatov. Najčastejšie je postihnutá predná časť spánkového laloku a tiež jeho hlboká a stredná časť. V hĺbke laloku je uložená štruktúra nazývaná hipokampus, ktorá je dôležitá pre tvorbu spomienok.

Resekcia spánkového laloku vyžaduje odhalenie príslušnej časti mozgu pomocou postupu nazývaného kraniotómia (operatívne otvorenie lebky). Po uspaní pacienta anestéziou chirurg nareže kožu na hlave, odstráni časť kosti a odtiahne časť tvrdej pleny – tvrdej blany, ktorá pokrýva mozog. Tým sa vytvorí otvor, cez ktorý chirurg pomocou špeciálnych nástrojov odstráni časť mozgového tkaniva. Pri tomto zákroku sa používajú tiež chirurgické mikroskopy, ktoré chirurgovi poskytujú zväčšené zobrazenie príslušnej časti mozgu. Chirurg využíva informácie získané počas predoperačných vyšetrení, ako aj počas operácie, aby určil, alebo naplánoval, cestu k správnej časti spánkového laloku. Po odstránení mozgového tkaniva sa tvrdá plena a kosť vrátia späť na svoje miesto a koža sa zošije stehmi alebo svorkami.

Iné chirurgické postupy

Ďalšou oblasťou chirurgických zásahov je implantácia mozgových stimulátorov. Stimulátory zavedené do mozgu sú v súčasnosti predmetom skúmania. Vo všeobecnosti sa o nich môže uvažovať v prípade pacientov, u ktorých nie je možné vykonať resekčný zákrok. Hĺbková stimulácia mozgu (Deep Brain Stimulation, DBS) je chirurgický postup, pri ktorom sú elektródy implantované do presne určených miest v mozgu, kde potom zabezpečujú riadenú elektrickú stimuláciu. Tento zákrok môže u vybraných pacientov viesť k zmierneniu záchvatov.

Oveľa častejšie sa používa stimulátor blúdivého nervu (VNS). Je to malé zariadenie, podobné kardiostimulátoru, ktoré sa implantuje pod kožu pod ľavú kľúčnu kosť. Pomocou jemnučkej elektródy sa prichytí na ľavej strane krku o blúdivý nerv. VNS stimuluje blúdivý nerv v pravidelných intervaloch s cieľom znížiť frekvenciu a intenzitu záchvatov.

Kedy sa uvažuje o operácii?

Pri rozhodovaní o tom, či operácia mozgu prichádza do úvahy, treba zvážiť mnoho faktorov.

Operácia prichádza do úvahy, ak:

  • ani po vyskúšaní niekoľkých antiepileptík nedošlo k odstráneniu záchvatov,
  • záchvaty vznikajú v jednej časti mozgu
  • táto časť mozgu je chirurgicky prístupná a môže sa odstrániť bez vážneho poškodenia dôležitých funkcií, napríklad reči, sily a zraku,
  • existuje reálna šanca, že po operácii záchvaty zmiznú.

Niekedy môže byť epilepsia spôsobená štrukturálnym poškodením mozgu. To môže byť prítomné už od narodenia a prejaví sa neskôr v živote záchvatmi, alebo môže byť spôsobené v priebehu života poranením mozgu napríklad pri úraze, či mŕtvicou, nádorom alebo infekciou. Ak výsledky vyšetrení ukážu, že záchvaty pravdepodobne vznikajú v tejto konkrétnej oblasti, môže byť operácia mozgu dobrým riešením.

Približne 1 z 5 osôb so záchvatmi vznikajúcimi v jednej oblasti mozgu má normálny nález na magnetickej rezonancii. Ak všetky ostatné testy poukazujú na tú istú oblasť mozgu, môže byť operácia tiež možná. Často je potrebné vykonať viac testov, vrátane testov zobrazenia mozgu alebo ďalších EEG vyšetrení. U niektorých pacientov môže byť potrebné vykonať záznam EEG priamo z mozgu. Taký záznam môže pomôcť v prípade podozrenia, že určitá časť mozgu je príčinou záchvatov, ale potrebné sú presnejšie informácie o tom, kde záchvaty vznikajú. Toto vyšetrenie sa nazýva intrakraniálne EEG.

V prípade niektorých veľmi malých detí, u ktorých sa na magnetickej rezonancii zistí abnormalita na jednej strane mozgu, sa môže požiadať o posúdenie vhodnosti chirurgického zásahu ešte pred vyskúšaním dvoch rôznych antiepileptík.

Chirurgický zákrok môže byť vhodný aj v prípade niektorých pacientov s epilepsiou spojenou s vrodenou svalovou slabosťou jednej polovice tela (hemiplégia).

Ako sa posudzuje vhodnosť pacienta?

Po príchode do špecializovaného centra na chirurgickú liečbu epilepsie pacient absolvuje vstupný pohovor, po ktorom nasleduje komplexné vyšetrenie. To zahŕňa niekoľko rôznych typov EEG, zvyčajne na zdokumentovanie záchvatov, ako aj niekoľko typov zobrazení s cieľom určiť časť mozgu, ktorá je zodpovedná za záchvaty. Pacienti tiež absolvujú celkové zhodnotenie schopnosti učiť sa; to môže zahŕňať aj ďalšie typy zobrazenia mozgu. Týmto sa má určiť, či má pacient problémy s pamäťou, rečou alebo učením, a či tieto funkcie nemôže chirurgický zákrok ohroziť. Pacienta môže tiež vyšetriť neuropsychiater a určiť, čo pacient od operácie očakáva, prípadne či má nejaké problémy s náladou.

Celý tím odborníkov na chirurgickú liečbu epilepsie potom zhodnotí výsledky všetkých vyšetrení a určí, či môže byť pacientovi navrhnutá operácia bez toho, aby bola príčinou ďalších problémov. Tím sa potom stretne s pacientom a jeho rodinou a vysvetlí im výsledky vyšetrení, typ navrhnutej operácie, pravdepodobné prínosy, ako aj možné riziká. Pacient a/alebo jeho rodina potom rozhodne, či si želá podstúpiť operáciu.

Princíp operácie

Chirurgický zásah na liečbu epilepsie sa môže vykonať 3 rôznymi spôsobmi:

  1. odstránením „zlej“ časti mozgu (zodpovednej za vznik záchvatov)
  2. odstránením spojenia „zlej“ časti mozgu s inými oblasťami mozgu,
  3. implantovaním elektrického stimulátora, ktorý elektrickou stimuláciou znižuje excitabilitu „zlej“ časti (častí) mozgu

Nežiaduce účinky

Jedným z nežiaducich účinkov chirurgického zásahu v spánkovom laloku môže byť zhoršenie pamäte. Miera vplyvu na pacienta závisí od mnohých faktorov, napríklad či už došlo k výraznému poškodeniu mozgu, vrátane hipokampu, a ako dobre pamäť fungovala pred operáciou. Niektorí pacienti môžu mať po operácii ťažkosti s nájdením správneho slova alebo môžu mať problémy s náladou. Dôležité je určiť, u koho sa môžu pravdepodobne prejaviť tieto nežiaduce účinky, aby o nich bolo možné pacientov poučiť ešte predtým, než začnú uvažovať o operácii. Riziká operácie sa musia porovnať s rizikami pokračujúcich nekontrolovaných záchvatov

Dôležité je uvedomiť si, že operácia mozgu na liečbu epilepsie nemusí vždy viesť k úplnému uzdraveniu. V skutočnosti len asi u polovice pacientov liečených týmto spôsobom dôjde k úplnému odstráneniu záchvatov. Štúdie ukazujú, že veľmi záleží aj na tom, odkiaľ záchvaty pochádzajú a či na
magnetickej rezonancii mozgu jasne vidieť léziu spôsobujúcu záchvaty, ktorá môže byť úplne odstránená.

V prípade epilepsie spánkového laloka, najmä pri zjazvení hipokampu sa až dve tretiny pacientov operáciou úplne zbavia záchvatov.

OBRÁZOK zobrazujúci magnetickú rezonanciu mozgu s hipokampálnou sklerózou na ľavej strane (žltá šípka). Hipokampus na ľavej strane vyzerá v porovnaní s pravou stranou menší a jasnejší.

Mozog pozostáva zo 100 miliárd nervových buniek s biliónmi prepojení. Záchvaty môžu vznikať v malej oblasti mozgu, ale potom sa cez týchto veľa prepojení rozšíria do ďalších častí a nakoniec do celého mozgu.

Princíp epileptochirurgie spočíva v určení hlavnej oblasti, z ktorej záchvaty pochádzajú a odstránení tej oblasti (za predpokladu, že nie je kritická pre dôležité funkcie, napríklad reč a pohyb). To sa nazýva „kuratívna, resekčná chirurgia“.

Resekčná chirurgia nie je vždy úspešná, pretože nie vždy je možné lokalizovať, kde záchvaty vznikajú, alebo po odstránení danej oblasti mozgu môžu záchvaty začať vznikať v inej oblasti. Niekedy nie je možné odstrániť oblasť, kde záchvaty vznikajú, pretože je to oblasť kľúčová pre činnosť mozgu.

Chirurg sa v takom prípade môže rozhodnúť len prerušiť spojenia, ktorými sa záchvaty šíria („subpiálna transekcia“). Táto operácia je vo všeobecnosti oveľa menej úspešná.

Čo je potrebné vziať do úvahy

Ak záchvaty vznikajú vo viacerých oblastiach mozgu (multifokálne záchvaty) alebo v celom mozgu (generalizované záchvaty), resekčný zákrok zvyčajne nie je možný. Cieľom operácií je zmiernenie alebo zníženie frekvencie záchvatov, ale šanca na ich úplné odstránenie je oveľa menšia.

Druhým najbežnejším typom fokálnej epilepsie u dospelých je epilepsia čelového laloku. Čelové laloky sú najväčšie mozgové laloky a medzi ich dôležité funkcie patrí riadenie pohybových funkcií, reči, krátkodobej pamäte a pozornosti. Niektoré časti čelových lalokov nie sú zatiaľ úplne preskúmané, ale vieme, že sa podieľajú na zložitejšom ľudskom správaní a emóciách. Najmä ak na magnetickej rezonancii nevidno žiadnu léziu, je pred chirurgickým zásahom do čelového laloku často nutné umiestnenie elektród intrakraniálneho EEG na povrch mozgu alebo priamo doňho. Tieto elektródy sa zavedú na operačnej sále a pacient je po operácii prevezený na jednotku s video-EEG monitoringom, kde sa elektródy pripoja na EEG prístroj na zaznamenanie záchvatov.

OBRÁZOK: epilepsia pravého čelového laloka, zobrazených je viacero elektród umiestnených hlboko v mozgu na určenie miesta začiatku záchvatov. Krivka EEG ukazuje začiatok záchvatu v strednej hĺbke čelového laloku. Šípka ukazuje na miesto, kde bol zaznamenaný záchvat.

Obrázok: epilepsia ľavého čelového laloku. Na obrázku je zobrazená počítačová rekonštrukcia povrchu mozgu pacienta pomocou magnetickej rezonancie s označeným ľavým čelovým lalokom. Vpravo je zobrazený ten istý mozog po umiestnení mriežky elektród na povrch mozgu na určenie začiatku záchvatu a dôležitých funkcií.

Po operácii

Život bez záchvatov môže vyžadovať určité prispôsobenie sa novému stavu, nielen pre pacienta, ale aj ľudí okolo neho. Rodiny a pacienti, ktorí absolvovali operáciu, môžu potrebovať ďalšiu podporu, aby sa novej situácii prispôsobili. Aspoň určitý čas pokračuje liečba antiepileptikami a nie je zaručené, že ich bude možné úspešne vysadiť. Približne 50 % pacientov môže po operácii vysadiť lieky, ak sa záchvatov úplne zbavili.